Bitte ausfüllen, ausdrucken und senden an:
Ralf Müller
Planberg 3a
01744 Dippoldiswalde

Anmeldung bei Zimmersachse.de
Name:
Vorname:
Ort:
PLZ:
e-mail:
Internet:
Telefon:
Anzahl Betten:
Anzahl Betten:
Text:
  Bitte tragen Sie mich für den Preis von 15,00 € (Laufzeit 12 Monate) bei www.zimmersachse.de mit meinen Angaben ein. Das Bild schicke ich per e-mail oder als Foto mit dem Antrag auf dem Postweg. Der Jahresbetrag wird im voraus per Banklastschrift von meinem Konto abgebucht. Falls die Eintragung in die www.zimmersachse.de nicht bis drei Monate vor Laufzeitende gekündigt wird, verlängert sich die Laufzeit automatisch um weitere 12 Monate.
Bankinstitut:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
Kontoinhaber:
Zahlung: Hiermit ermächtige(n) ich/wir Ralf Müller widerruflich, die von mir/uns zu entrichtende Jahresgebühr in der entsprechenden Höhe bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.



Datum/Ort Unterschrift